Abdominal Ağrılı Hastaya Yaklaşım

Abdominal Ağrılı Hastaya
Yaklaşım


Dr. Betül AYTEKİN


Gelen hastaların % 5’inde
abdominal ağrı şikayeti vardır. Bu hastaların % 15-20’sinde cerrahi girişim
gerekmektedir. Bunların içinde % 40 hasta sebebi bilinmeyen abdominal ağrı
tanısı konularak yollanmıştır. % 7 abdominal ağrılı hastaya gastroenterit
tanısı konmuştur. Abdominal ağrılı hastaların diğer yaygın 4 tanısı ise
pelvikenflamatuar hastalık (PID), idrar yolu enfeksiyonu, nefrolityasis ve
apandisittir (5-15 yaşlarda en sık).


Ayırıcı tanı yapabilmek
için abdominal ağrının kaynakları bilinmelidir. Viseral ağrı, solid veya içi
boş viskustan orijin alıp lokalize edilemeyen kramp tarzında ağrıdır. Somatik
ağrı, parietal peritondan gelişerek keskin ve iyi lokalize edilebilen bir ağrıdır.
Hastalığın erken evresinde, genellikle viseral ağrı duyulabilir; fakat hastalık
ilerledikçe, yanındaki periton irrite olabilir ve ağrı daha lokalize olabilir.
Yansıyan ağrı ise hastalığın olduğu yerin uzağında ağrının hissedilmesidir ve
yapıların embriyolojik orijinleri ile ilgilidir. Örnek olarak diyafram C3-5
tarafından innerve edilir ve irritasyonu o dermatomlarda (örneğin omuzda)
hissedilebilir..

Hastanın
anamnezi




Ağrının zaman içinde herhangi
değişikliğe uğraması not edilebilir çünkü değişiklikler hangi organdan
kaynaklandığı hakkında ipucu verebilir. Örnek olarak apandisit genellikle
umbilikusta zayıf lokalize edilebilen kramp tarzında ağrı ile başlayarak sağ
alt kadrana keskin ağrı şeklinde lokalize olabilir.

Akut Karın Ağrısı Lokalizasyonu




Epigastrik bölgede, pankreatit,
peptik ülser (perfore), miyokard infarktüsü (abdomene yansıyan ağrı), gastrit ve
alt lob pnömonisi (abdomene yansıyan ağrı) görülebilir. Sağ üst
hipokondrium bölgesinde, hepatit, kolesistit, biliyer kolik ve
asendan kolanjit görülebilir. Sol hipondrium bölgesinde, renal kolik,
idrar yolu enfeksiyonu ve splenik enfarkt görülebilir. Periumbilikal
bölgede, ince barsak obstrüksiyonu, apandisit (erken evrede), aort
anevrizması (rüptür) ve mezenter
arter oklüzyonu görülebilir. Sağ inguinal bölgede, apandisit, Crohn
hastalığı ve Meckel divertiküliti görülebilir. Alt abdomen
bölgesinde, kalın barsak obstrüksiyonu görülebilir. Sol inguinal
bölgede, divertikülit görülebilir. Hipogastrik (suprapubik) bölgede, ektopik
gebelik (rüptür), akut pelvik enflamatuar hastalık, ovarium kist (rüptür), akut salpanjit ve
over torsiyonu görülebilir. Kasıkda, testis torsiyonu olabilir ve ince barsak obstrüksiyonunda herni
kontrolü yapılabilir.


Kronik Karın Ağrısı




Abdominal
Ağrının Diğer Nedenleri


Abdominal ağrının diğer nedenleri
infantil kolik (2-16 haftalık bebeklerde), intussepsiyon (3 ayla 2 yaşlar
arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar.), fekalom (malinite ve
yaşlılarda görülebilir), herpes zoster (unilateral abdominal ağrı), Meckel
divertiküliti, Henoch Schönlein purpurası, kurşun zehirlenmesi, hemakromatozis,
tabes dorsalis, konstipasyon, laktoz intoleransı, enfeksiyonlar (kabakulak,
tonsilit, EBV, idrar yolu enfeksiyonu gibi), Munchausen sendrom, seksuel
disfonksiyon, abnormal stres, yemek allerjileri, endometriyozis, çocukluk çağı
migreni (solukluk ile aşırı ağrı), barsak parazitleri (Çocuk uykuya daldıktan
60 dakika sonra rahatsız olabilir.) üremi, Addison hastalığı, hipokondriyazis, anksiyete,
depresyon, anemi, tiroid hastalığı ve ilaçlar [nikotin, alkol, antibiotikler (örnek olarak eritromisin),
aspirin, NSAID, sodyum valproat,fenitoin,
kortikosteroid, sitotoksik ajanlar, trisiklik antidepresanlar (örnek olarak
imipramin), demir preparatları, marijuana,
kokain, eroin gibi] olabilir.


Abdominal ağrı, sık idrara çıkma
ve dizüriyi idrar yolu enfeksiyonu zannedilip divertikülit, pelvik apandisit,
salpanjit veya rüptüre ektopik gebelik olabilir.


Kramp tarzında ağrı obstrüksiyonu
gösterir. Örnek olarak kolesistit, ince barsak obstrüksiyonu ve renal
kolik verilebilir. Yanma ağrısı gastroesofageal reflu ve peptik
ülser hastalığında görülebilir. Keskin lokalize ağrı periton
irritasyonunu gösterebilir.





Peptik ülser, subdiyaframda
abse, dalak rüptürü veya mononükleoz olan hastalarda ağrı sol
omuza yayılabilir. Gastroesofageal reflu hastalığı (GERD), peptik
ülser hastalığı veya hiyatal hernisi olan hastalarda ağrı göğüse
yayılabilir. Pankreatit veya abdominal anevrizmanın yansıyan
ağrısı arkada hissedilebilir.


Boş viskusun perforasyonunda ağrı
ani başlangıç gösterebilir. Gelip geçici ağrı ise obstrüksiyonun belirtisi
olabilr (örnek olarak ince bağırsak obstrüksiyonu veya kolesistit gibi).



Peritonit (örneğin fekal veya biliyer olabilir) gelişen
hastalarda herhangi hareket ağrılı olabilir. Pankreatit gelişen hastalar, genellikle öne eğilmekle
ağrının hafiflediğini belirtebilirler. Yemek ağrıyı agreve (pankreatit ve
kolesistitte olduğu gibi) veya
hafifletebilir (peptik ülser hastalığında olduğu gibi). Antiasit
tedavisi genellikle peptik ülser hastalığında ağrıyı hafifletebilir.


Birbirine bağlantılı semptomların
oluş sırası tanı hakkında ipucu verebilir. Örneğin, esofagusun Mallory-Weiss
yırtığında kusma her zaman hematemezden önce olur.


Fekal veya biliyer kusma barsak
obstrüksiyonunu gösterebilir. Kusmukda “kahve telvesi” veya az kan peptik
ülser, Mallory-Weiss yırtığı, veya esofagus varislerinde görülebilir.
Anoreksi ve bulantının not edilmesi önemlidir çünlü anoreksi yoksa apandisit
ekarte edilebilir. Kanlı diyare enflamatuar barsak hastalığı, divertikülit
veya invaziv gastroenteriti düşündürebilir. Melena üst
gastrointestinal olayını gösterebilir. Konstipasyon veya obstipasyon obstrüksiyonu
düşündürebilir. Ateş, terleme ve titreme enfeksiyöz olaylarda
görülebilir. Kilo kaybı kanser, enflamatuar barsak hastalığı veya
iskemik barsak sendromunda görülebilir. Jinekolojik veya ürolojik
semptomlar not edilmeli çünkü bu semptomlar gastrointestinal nedenlerden
uzaklaştırabilir.


Özgeçmişinde önceden geçirilmiş
ameliyat barsak obstrüksiyonundan şüphelendirmelidir. NSAID kullanımı peptik
ülser hastalığı ile bağlantılı olabilir. Herhangi steroid kullanımı not
edilmelidir çünkü semptomları baskılayabilmesinden dolayı tanıyı
zorlaştırabilir. Hastalık hikayesi alınmalıdır ve ağrıyı oluşturabilecek
sebepler sorgulanmalıdır (örneğin diyabet, orak hücreli anemi, porfirya,
FMF, peptik ülser hastalığı, hepatit veya safra kesesi
hastalığı gibi). Hastaya daha önce benzer ağrılarının olup olmadığı
sorulmalıdır. Jinekolojik anamnez alınmalı ve en son menstruel peryod dahil
edilmelidir. Alkol kullanımı pankreatit, hapatit, siroz, gastrit
ve peptik ülser hastalığına sebep olabilir. Sigara kullanımıda peptik
ülser hastalığına sebep olabilir.


Fizik muayene bulguları
yaşlılarda, aşırı obez, ciddi hasta ve steroid tedavisi alanlarda azalabilir.
Hasta kıpırdamadan yatıyorsa peritonit düşünülebilir. Eğer hasta ağrıdan
kıvranıyorsa pankreatit veya renal kolikten şüphenilebilir. Biliyer
patolojide skleralar ve orafarinks sarı görülebilir. Dehidratasyonda mukoza
kuru görülebilir. Pallor ve şok varsa akut kan kaybı olabilir. Düzensiz kalp
atışı genellikle atriyal fibrilasyonu temsil edebilir ve mezenter
iskemisinden şüphendirebilir. Taşikardide sepsis ve volüm kaybı
alabilir. Akciğerler her zaman dinlenmelidir çünkü alt lob pnömonisi
abdominal ağrıya neden olabilir. Taşipnede sepsis, pnömoni, pulmoner
emboli ve asidoz düşünülebilir. Karaciğer hastalığı olan
erkeklerde jinekomasti görülebilir. Ekstremiteler ödem ve palmar
eritem yönünden incelenebilir ve karaciğer hastalığını belirtebilir.
Cilt spider anjiomlar yönünden incelenmeli ve karaciğer hastalığında
görülebilir.


Sıralı abdominal inceleme ihmal
edilmemelidir çünkü erken tanı önemlidir. Ameliyat skarları not edilmelidir.
Abdominal ameliyat geçiren hastalarda adhezyonlardan dolayı barsak
obstrüksiyonu insidansı artabilir. Distansiyon barsak obstrüksiyonu
ve asit sonucu görülebilir. Peristaltizm barsak obstrüksiyonu (örneğin
neoplaziden dolayı) veya volvulus gelişen hastalarda görülebilir. Cullen
belirtisi (umbilikusda ekimoz) ve Grey-Turner belirtisi (yanlarda ekimoz) pankreatit
veya travma sonucu retroperitona kanamayı gösterebilir. Caput
medusa (umbilikus çevresinde dilate venler) bazı karaciğer hastalığı
olanlarda görülebilir. Hızlı, kısa, yüksek barsak sesleri barsak
obstrüksiyonunu belirtebilir. Barsak seslerinin hipoaktif veya olmayışı obstrüksiyonun
geç döneminde olabilir veya başka bir abdominal olay sebep olabilir. Aort
anevrizması olan hastalarda epigastriumda pulsasyon veren kitle palpe
edilebilir. Akut kolesistit olan hastalarda sağ üst kadranda hassas
kitle fark edilebilir. Organomegali not edilmelidir. İrritasyona bağlı periton
bulguları cerrahi girişim gerektirebilir. Rebound hassasiyeti el çekildiği
zaman ağrının ortaya çıkmasıdır. İstemli defansta hasta ağrıyı duymamak için
palpasyona karşı koymasıdır. İstemsiz defans ise periton irritasyonuna
bağlı abdominal kasların istemsiz kasılmasıdır. Rovsing belirtisi ise peritonit
ve apandisitte sol alt kadranın palpe edilmesi ile sağ alt kadranda
yansıyan ağrının meydana gelmesidir. Karaciğerin büyüklüğünü anlamak için
perküsyon yapılabilir. Değişen matite ve sıvı dalgası asiti belirtebilir.
Hassas bölgelerde hassasiyeti ortaya çıkarmak için perküsyon yapılabilir. Bu
manevra periton irritasyonunda çok hassastır.


Rektal muayene önemlidir ve fokal
hassasiyet kitleyi gösterebilir. Gizli veya belirgin kan not edilmelidir.
Kadınlarda gastrointestinal patolojiyi anlamak ve döllenme organların
bozukluğunu ekarte edebilmek için pelvik muayene şarttır. Erkeklerde
yansıyan abdominal ağrı yapabilecek epididimit ve torsiyon araştırılmalıdır.
Kadınlarda ve erkeklerde gizli herniyi ekarte edebilmek için inguinal ve
femoral bölgeler muayene edilmelidir. Sırtta pyelonefrit veya nefrolityazisde
kostovertebral hassasiyet perküsyonu yapılabilir.


Laboratuar çalışmaları anamnez ve
muayene bulgularına göre istenmelidir.Tam idrar tetkiki yapılmalıdır ve doğum yaşındaki kadınlarda idrarda
hamilelik testi yapılmalıdır. İdrarda kan üreteral kolik (taş veya kan
pıhtısı) veya idrar yolu enfeksiyonunda olabilir. Beyaz hücreler üriner
enfeksiyon ve apandisitte (mesane iritasyonu sonucu) görülebilir.
Safra pigmentleri safra kesesi hastalığında olabilir. Porfobilinojen porfiryada
(Ehrlich aldehit reagent ilave et) görülebilir. Keton diyabetik ketoasidozda
görülebilir. Hava (pnömatüri): fistülde (örnek olarak divertikülit, diğer
pelvik abse ve pelvik karsinoma) görülebilir.


Kan çalışmalarında lökosit
enflamasyonun nonspesifik belirtisidir ve ciddi tıbbi veya cerrahi durumlarda
normal olabilir. Lökositoz apandisitte (%75), akut pankreatit, mezenter adeniti
(sadece ilk gün), kolesistit (özellikle ampiyemli olan) ve piyelonefritte
görülebilir. Orak hücreli anemi periferik yaymada görülebilir. Elektolitler
kusmaya ve diyareye bağlı olarak anormal olabilir. Kanamada hemoglobin seviyesi
önemlidir fakat akut kan kaybında hemen
düşmeyebilir. Kronik kan kaybı anemisine örnek olarak peptik ülser, karsinoma
ve esofajit olabilir. Eritrosit sedimentasyon hızı karsinomada, Crohn
hastalığında ve absede yükselebilir fakat nonspesifiktir. CRP pankreatitte
olduğu gibi enfeksiyon ve enflamasyonda tanı amaçlı kullanılabilir. Amilaz
genellikle pankreatitte yükselebilir fakat başka durumlardada yükselebilir,
mesela perfore peptik ülser, barsak nekrozu, tükrük bezlerin hastalığı, rüptüre
dış gebelikte, rüptüre safra kesesi ampiyemi ve rüptüre aort anevrizmasında
olabilir. Amilaz akut pankreatitte üst sınırın 5 katı olabilir. Karaciğer
enzimleri (AST, ALT, ALP, GGT) ve bilirubin seviyeleri istenmelidir eğer
karaciğer veya biliyer hastalıklardan şüpheleniliyorsa. Kogülasyon çalışmaları
(PT ve PTT) şüpheli cerrahi abdomen veya üst veya alt gastrointestinal kanamada
istenmelidir. BHCG de kanda bakılabilir.
Gaitada kan görülmesi mezenter arter oklüzyonu, intüssepsiyon, kolonda
karsinom, Crohn hastalığı ve ülserativ koliti düşündürebilir.

Abdominal filmler kolelityazis,
nefrolityazis, pankreas kalsifikasyonu veya apandikoliti gösterebilir.
Obstrüksiyonda hava-sıvı seviyeleri veya dilate barsak ansları görülebilir.
Abdominal aort anevrizmanın kalsifikasyonunu gösterebilir. Göğüs filmleri
yansıyan abdominal ağrı yapan serbest hava, plevral efüzyon veya pulmoner
olayları gösterebilir. Yatak başı ultrason kolelityazis, abdominal aort
anevrizması/disseksiyonu, intraabdominal sıvı, pankreatik psödokisti, hepatik
metastazı, abdominal tümörleri, apandks kalınlaşması, parakolik koleksiyonu ve
nefrolityazisde hidronefrozu gösterebilmesi açısından kabul görmeye
başlamıştır. Pelvik patolojidede (ektopikk gebelik gibi) ultrason yararlıdır.
Kontrastlı görüntüleme, BT, anjiografi ve nükleer tıp çalışmaları bazı
durumlarda yararlıdır ve ancak uzmanla görüşüldükten sonra karar verilmelidir.

Tedavi olarak damar yolu açılmalı
ve hasta gerektiği kadar hidrate edilmelidir. Hasta hiç bir şey ağızdan
almamalıdır. Semptomların farmakolojik tedavisi olarak antiemetikler (örnek
olarak droperidol, prochlorperazine), antispazmotikler (örnek olarak
dicyclonine), antiasitler veya ağrı kesiciler kullanılabilir. Renal kolik veya
aort orijinli ağrıya doğru analjezik verilmelidir. Bariz periton bulguları olan
hastalara ağrı tedavisi problemli olabilir. Çoğu kanıt gösteriyor ki orta doz
narkotik analjezik gerçek periton bulgularını gizlemez ve fizik muayeneyi daha
güvenilir kılabilir. İyi bir neden olmadan herhangi hastadan analjezik eksik edilmemelidir.




Akut İdrar Retansiyonu


Akut idrar retansiyonu büyümüş
prostat, fekal dolum veya diğer pelvik kitlerlerin mesane boynu obstrüksiyonu
veya antikolinerjik ilaçlar sonucu gelişebilir. Genellikle aşırı soğuk veya
alkol tetikleyebilir.


Tedavi olarak rektal muayene ve
herhangi fekal dolum varsa boşaltılabilir. 14 no’lu katater ile obstrüksiyonu
hafifletip boşaltılabilir. Eğer herhangi iyileşme şansı varsa, mesela problem
ilaca bağlı ise, ilaç kesilebilir, katater 48 saat kaldıktan sonra
çıkarılabilir ve prazosin 0.5 mg bd denenebilir.


Omur Disfonksiyonu








Alt
torasik omur ve torakolumber billeşkenin omur disfonksiyonu abdomene yansıyan
ağrıya neden olabilir. Ağrı, unilateral, radikuler yayılan ve hareketle
artabilir. Biliyer hastalık (sağ tarafta), apandisit ve Crohn hastalığı (sağ
tarafta), divertiküler hastalık (sol tarafta) ve piiyelonefrit gibi
intra-abdominal problemlerle karıştırılabilir.


Akut Apandisit




Akut apandisitin çeşitleri ve dikkatli
olunması gereken durumlar vardır. Apandisitte abse oluşması lokalize kitle
olarak ele gelebilir ve hassasiyet olabilir. Retroçekal appendikste ağrı ve
rijidite azdır ve rebound hassasiyeti olmayabilir. Belde hassasiyet olabilir ve
psoas testi pozitif olabilir. Pelvik appendiksde abdominal rijidite yoktur, sık
idrar çıkma, diare ve tenesmus olabilir.
Rektal tuşe çok hassasdır. Obturatuar testler genelde pozitiftir.


İnce Barsak Obstrüksiyonu





Tedavide intavenöz sıvı, nasogastrik tüple barsak dekompresyonu,
laparatomi, herni onarımı veya cerrahi yapılabilir.


Ureteral Kolik


Aşırı kolik ağrı her 1-2 dakikada
bir 30 sn sürecek şekilde vurabilir. Ağrı belden başlayarek yanlara yayılarak
kasıklara, uyluğa, testis veya labialara yayılılabilir. Genellikle 8 saatten az
sürerebilir. Bazen kusma görülebilir.


Ağrıdan dolayı hasta yerinde
duramayabilir. Kostovertebral açı hassasiyeti görülebilir. Bazen abdominal ve
sırt kas spazmı görülebilir. Hematüriden dolayı dumanlı idrar görülebilir.


Tanıda idrar strip ve
mikroskopisinde eritrosit görülebilir. Düz üriner sistem grafisinde taş
görülebilir. IVP ve ultrason düzenlenebilir.


Tedavide pethidine 100 mg (ortalama
bir yetişkinde) im veya 50 mg iv artırılarak (tercihen) ve metoclopramide
(bulantı için) 10 mg im verilebilir. Yüksek sıvı alımından kaçınılmalı. Çoğu
hasta toparlanır ve ertesi gün IVP için çağırılabilir. Diğer başka etkili
tedavi ise diklofenak 75 mg im enjeksiyondan sonra 50 mg oral tds 1 hafta boyunca
verilebilir.


İnfantil Kolik


2-16
haftalık bebeklerde görülebilir. Genelde 3 hafta sürebilir. Genelde öğle ve
akşamları 3 saate kadar sürebilen ağlamalar olabilir. Bebek karın ağrısından
dolayı genelde yumruk sıkabilir ve
bacaklarını fleksiyona getirebilir. Fizik muayene normaldir. İlaç tavsiye
edilmiyor fakat ciddi olgulara simethicone gibi preparatlar verilebilir.



İntussepsiyon


3 ayla 2 yaşlar
arasında görülebilir fakat 6-9 aylarda pik yapar. İntussepsiyon ani başlangıçlı
ciddi abdominal kolik ağrıdır (15 dakikada bir 2-3 dakika sürebilir). Sağ üst
kadranda özellikle ataklarda sosis şeklinde kitle ele gelebilir. Sağ alt kadran
palpasyonu el boşlukta gibi olabilir. Alterne eden yüksek ve alçak barsak
sesleri olabilir. Rektal tuşede kan gelebilir. Tedavide hidrostatik redüksiyon
veya bazen cerrahi müdahale gerekebilir.





KAYNAKLAR:


1.John Murtagh, Abdominal Pain, General Practice (second edition),
1999,


31:247-266



2.Scott H. Plantz M.D. FAAEM, Jonathan N.
Adler M.D. M.S. FACEP FAAEM,


Gastrointestinal Emergencies, NMS Emergency Medicine
(Middle East Edition),


1998,
4:135-166